درد عصب سه قلو چیست؟
درد یا نورآلژی عصب سه قلو که تیک دولوره هم نامیده می شود، درد مزمنی است که عصب سه قلو یا عصب پنجم جمجمه ای، یکی از اعصاب گستره در سر، را تحت تاثیر قرار می دهد. درد عصب سه قلو نوعی درد نوروپاتیک (دردی که با آسیب عصبی یا ضایعه عصبی همراه است) است.
شکل معمول یا کلاسیک این اختلال (که نوع 1یا TN1 نامیده می شود) باعث سوزش شدید، پراکنده، ناگهانی یا درد صورت می شود که از چند ثانیه تا دو دقیقه در هر حمله طول می کشد. این حملات می توانند به صورت توالی سریع و برق آسا به مدت دو ساعت رخ دهند. شکل آتیپیک این اختلال (که نوع 2 یا TN2 نامیده می شود)، با درد مداوم، سوزش، درد کوبنده با شدت کمی کمتر از نوع 1 مشخص می شود. هر دو شکل درد ممکن است در یک فرد و گاهی اوقات بصورت هم زمان اتفاق بیافتد. شدت درد می تواند از نظر جسمی و ذهنی ناتوان کننده باشد.
عصب سه قلو یکی از 12 جفت عصبی است که به مغز متصل می شود. این عصب دارای سه شاخه است که احساس را از بخش های فوقانی، میانی و تحتانی صورت و حفره دهان به مغز هدایت می کند. شاخه چشمی (افتالمیک) یا فوقانی احساس بخش زیادی از پوست سر، پیشانی و جلوی سر را تامین می کند. شاخه آرواره ای بالا (ماگزیلار) یا میانی، که وظیفه آن تامین حس فک بالا، لب بالا، دندان ها و لثه ها و کنار بینی است. شاخه آرواره ای پایین (ماندیبولار) اعصاب فک پایین، دندان ها و لثه ها و لب پایین را تامین می کند. بیش از یک شاخه عصبی می تواند تحت تأثیر این اختلال قرار گیرد. به ندرت پیش می آید که هر دو طرف صورت در زمان های مختلف یا در یک زمان در یک فرد (به نام TN دوطرفه) تحت تأثیر قرار گیرند.
چه چیزی باعث درد عصب سه قلو می شود؟
درد عصب سه قلو با شرایط مختلفی همراه است. این درد می تواند به وسیله فشار وارده از یک رگ خونی بر روی عصب سه قلو در هنگام خروج آن از ساقه مغز ایجاد شود. این فشار باعث سایش یا آسیب به پوشش حفاظتی اطراف عصب (غلاف میلین) می شود. علایم این درد می تواند در افراد مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس (بیماری تحلیل برنده غلاف میلین سلول های عصبی) رخ دهد. به ندرت پیش می آید که علایم درد عصب سه قلو در اثر فشردگی عصب ناشی از وجود یک تومور، یا ناهنجاری شریانی وریدی (در هم تنیدگی شریان هارو وریدها) باشد. آسیب به عصب سه قلو (شاید در نتیجه جراحی سینوس، جراحی دهان، سکته مغزی یا ضربه به صورت) نیز ممکن است باعث ایجاد درد نوروپاتیک صورت شود.
علایم درد عصب سه قلو چیست؟
بسته به نوع نورآلژی عصب سه قلو درد آن می تواند متفاوت باشد و ممکن است بصورت ناگهانی، شدید و کوبنده تا احساس سوزش و درد مداوم تر باشد. درد برق آسا می تواند با لرزش یا تماس با گونه (مانند اصلاح، شستن صورت، یا آرایش کردن)، مسواک زدن، خوردن، نوشیدن، صحبت کردن، یا قرار گرفتن در معرض باد ایجاد شود. درد ممکن است بخش کوچکی از صورت را تحت تاثیر قرار دهد یا بصورت گسترده باشد. به ندرت پیش می آید که حملات درد در شب و زمان خواب فرد مبتلا رخ دهد.
نورآلژی عصب سه قلو با حملاتی دردی مشخص می شود که برای مدتی متوقف و سپس بر می گردند. این شرایط می تواند پیش رونده باشد و اغلب با گذشت زمان بدتر می‌شوند و دوره‌های بدون درد، کمتر و کوتاه‌تر می‌شوند. در نهایت، فواصل بدون درد باقی نمی ماند و اثر داروهای کنترل درد کمتر می شود. این اختلال کشنده نیست، اما می تواند ناتوان کننده باشد. به دلیل شدت درد، برخی از افراد ممکن است از فعالیت های روزانه یا ارتباطات اجتماعی اجتناب کنند زیرا از حمله قریب الوقوع می ترسند.
بیشتر چه کسانی تحت تاثیر این درد می باشند؟
نورآلژی سه قلو اغلب در افراد بالای 50 سال رخ می دهد، اگرچه ممکن است در هر سنی از جمله دوران نوزادی رخ دهد. احتمال ایجاد درد عصب سه قلو در بزرگسالان مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس افزایش می یابد. بروز موارد جدید تقریباً 12 در هر 100000 نفر در سال است. این اختلال در زنان بیشتر از مردان است.
درد عصب سه قلو چگونه تشخیص داده می شود؟
تشخیص نورآلژی عصب سه قلو (TN) اساساً بر اساس سابقه فرد و شرح علائم همراه با نتایج معاینات فیزیکی و عصبی است. قبل از تشخیص درد عصب سه قلو باید سایر اختلالاتی که باعث درد صورت می شوند رد شوند. برخی از اختلالاتی که باعث درد صورت می شوند عبارتند از نورالژی پس از هرپس (درد عصبی به دنبال شیوع زونا)، سردردهای خوشه ای و اختلال مفصل گیجگاهی فکی (TMJ که باعث درد و اختلال در عملکرد مفصل فک و عضلات کنترل کننده حرکت فک می شود). به دلیل همپوشانی علائم و شرایطی زیادی که می‌تواند باعث درد صورت شود، تشخیص صحیح دشوار است، اما یافتن علت درد مهم است زیرا درمان انواع مختلف درد ممکن است متفاوت باشد.
اکثر افراد مبتلا به درد عصب سه قلو در نهایت تحت یک اسکن رزونانس مغناطیسی (MRI) قرار می گیرند تا وجود تومور یا بیماری مولتیپل اسکلروزیس، به عنوان علت دردشان، رد شود. این اسکن ممکن است فشرده شدن عصب توسط یک رخ خونی را به وضوح نشان دهد. روش های ویژه تصویربرداری MRI می تواند وجود و شدت فشرده شدن عصب توسط یک رگ خونی را نشان دهند.
ممکن است با پاسخ مثبت فرد به یک دوره کوتاه مصرف داروی ضد تشنج، تشخیص نورالژی سه قلو نوع یک (TN1) تایید شود. تشخیص TN2 پیچیده‌تر و دشوارتر است، اما به دوزهای پایین داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (مانند آمی‌تریپتیلین و نورتریپتیلین)، پاسخ مثبت می دهد.
درد عصب سه قلو چطور درمان می شود؟
گزینه های درمانی شامل داروها، جراحی و رویکردهای تکمیلی است.
درمانهای سنتی
داروها
- داروهای ضد تشنج. که برای جلوگیری از شلیک عصبی استفاده می شوند که معمولاً در درمان TN1 مؤثر بوده اما اغلب در درمان TN2 اثر کمتری دارند. این داروها شامل کاربامازپین، اکسکاربازپین، توپیرامات، گاباپنتین، پره گابالین، کلونازپام، فنی توئین، لاموتریژین و والپروئیک اسید هستند.
- داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای. مانند آمی تریپتیلین یا نورتریپتیلین که برای درمان درد می توان از آن ها استفاده کرد. مسکن ها و اپیوئیدهای رایج معمولاً برای درمان درد شدید و مکرر ناشی از TN1 مناسب نیستند، اگرچه برخی از افراد مبتلا به TN2 به مواد افیونی پاسخ می دهند. در نهایت، اگر دارو نتواند درد را کاهش دهد یا عوارض جانبی غیرقابل تحملی مانند اختلالات شناختی، از دست دادن حافظه، خستگی مفرط، سرکوب مغز استخوان یا آلرژی ایجاد کند، ممکن است به جراحی نیاز باشد. از آنجایی که درد عصب سه قلو یک عارضه پیشرونده است که اغلب به مرور زمان به دارو مقاوم می شود، افراد اغلب به دنبال درمان با جراحی هستند.
جراحی
- بسته به ماهیت درد، ترجیحات فرد، سلامت جسمانی، فشار خون و جراحی های قبلی، بیماری مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس و توزیع درگیری عصب سه قلو (به ویژه زمانی که شاخه فوقانی (چشمی) درگیر است) چندین روش جراحی مغز و اعصاب برای درمان درد عصب سه قلو در دسترس است. برخی از روش ها به صورت سرپایی انجام می شوند، در حالی که برخی دیگر ممکن است شامل عملی پیچیده تر و تحت بیهوشی عمومی باشد. انتظار می رود پس از بسیاری از این روش ها فرد درجاتی از بی حسی صورت را تجربه کند و اغلب درد عصب سه قلو حتی با وجود موفقیت آمیز بودن این روش باز می گردد. بسته به روش مورد استفاده، سایر خطرات جراحی شامل از دست دادن شنوایی، مشکلات تعادل، نشت مایع مغزی نخاعی، عفونت، بی حسی دولوروسا (ترکیبی از بی حسی سطح و درد و سوزش عمیق) و سکته است.
- ریزوتومی (ریزولیز) روشی است که برای جلوگیری از درد، به رشته‌های عصبی آسیب می رسانند. انجام ریزوتومی برای درمان درد عصب سه قلو همیشه باعث ایجاد درجاتی از بی حسی صورت می شود. از انواع مختلفی ریزوتومی برای درمان نورالژی سه قلو استفاده می شود:
- فشردن با بالون. در این روش به عایق روی اعصابی که با احساس لمس آرام روی صورت درگیر می شوند، آسیب می رسانند. این روش در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. لوله ای به نام کانولا از طریق گونه وارد می شود و به جایی هدایت می شود که یکی از شاخه های عصب سه قلو از قاعده جمجمه عبور می کند. یک کاتتر نرم با بالنی در نوک آن از کانولا عبور داده می شود و سپس بالون را باد می کنند تا بخشی از عصب را در مقابل لبه سخت پوشش مغز (دورا) و جمجمه فشار دهد. پس از حدود یک دقیقه بالون تخلیه شده و همراه با کاتتر و کانولا خارج می شود. فشرده سازی بالون معمولاً یک روش سرپایی است، اگرچه گاهی اوقات بیمار ممکن است یک شب در بیمارستان بماند. تسکین درد معمولا یک تا دو سال طول می کشد.
- تزریق گلیسرول نیز معمولاً یک روش سرپایی است که برای فرد از داروهای داخل وریدی آرام‌بخش استفاده می‌شود. یک سوزن نازک از گونه و در کنار دهان عبور داده می شود و از طریق سوراخ قاعده جمجمه، که بخش سوم عصب سه قلو (فک پایین) از آن خارج می شود، هدایت می شود. سوزن به داخل پاکت مایع نخاعی (سیسترن) که مرکز عصب سه قلو (یا گانگلیون، قسمت مرکزی عصب که از آن تکانه های عصبی به مغز منتقل می شود) را احاطه کرده است، منتقل می شود. در این روش فرد باید نشسته باشد، زیرا گلیسرول سنگین تر از مایع نخاعی است و سپس در مایع نخاعی اطراف گانگلیون باقی می ماند. تزریق گلیسرول گانگلیون را در بر می گیرد و به عایق رشته های عصبی سه قلو آسیب می رساند. یک تا دو سال بعد از انجام این روش درد احتمالاً عود می کند. با این حال، می توان این روش را چندین بار تکرار کرد.
- تخریب گرمایی رادیوفرکانسی اغلب به صورت سرپایی انجام می شود. فرد بیهوش می شود و یک سوزن توخالی از گونه و از طریق همان سوراخ قاعده جمجمه ( که در آن فشرده سازی بالون و تزریق گلیسرول انجام می شود) عبور داده می شود. فرد برای مدت کوتاهی هوشیار می شود و جریان الکتریکی کمی از سوزن عبور می کند و باعث ایجاد گزگز در ناحیه ای از عصب که نوک سوزن در آن قرار دارد، می شود. هنگامی که سوزن به گونه ای قرار می گیرد که مورمور یا گز گز شدن در ناحیه درد TN رخ می دهد، فرد دوباره بیهوش می شود و ناحیه عصب به تدریج با الکترود گرم می شود و رشته های عصبی آسیب می بینند. سپس الکترود و سوزن برداشته شده و فرد به هوش می آید. این روش را می توان تکرار کرد تا میزان از بی حسی مورد نظر (معمولاً یک احساس تیز، با حفظ لامسه.) به دست آید. تقریباً نیمی از افراد علائمی دارند که سه تا چهار سال پس از این روش عود می کند. هر چه میزان بی حسی بیشتر باشد مدت زمان تسکین درد را طولانی تر می کند، اما خطرات بیهوشی دولوروسا نیز افزایش می یابد.
- استریوتاکتیک رادیوسرجری (گاما نایف، سایبر نایف) از تصویربرداری کامپیوتری برای هدایت پرتوهای تابشی بسیار متمرکز به محلی که عصب سه قلو از ساقه مغز خارج می شود، استفاده می کند. این امر باعث ایجاد آهسته ضایعه ای روی عصب می شود که در انتقال سیگنال های حسی به مغز اختلال ایجاد می کند. افراد معمولاً در همان روز یا روز بعد از درمان بیمارستان را ترک می‌کنند، اما معمولاً برای چندین هفته (یا گاهی چند ماه) پس از انجام عمل، تسکین درد را تجربه نمی‌کنند. انجمن بین المللی رادیوسرجری گزارش می دهد که بین 50 تا 78 درصد از افراد مبتلا به TN که تحت درمان با رادیوسرجری گاما نایف قرار می گیرند، ظرف چند هفته پس از عمل، تسکین درد بسیار خوبی را تجربه می کنند. درد در نیمی از افراد با درمان موفق بعد از سه سال عود می کند.
- فشار زدایی میکروواسکولار (MVD) تهاجمی ترین عمل جراحی برای TN است، اما در عین حال کمترین احتمال بازگشت درد را به همراه دارد. در حدود نیمی از افرادی که تحت درمان درد عصب سه قلو به روش MVD قرار می گیرند، عود درد حدود 12 تا 15 سال بعد خواهد بود. در این روش فرد بستری شده و بیهوش می شود سپس یک سوراخ کوچک از طریق استخوان ماستوئید پشت گوش ایجاد می شود. در حین مشاهده عصب سه قلو از طریق میکروسکوپ یا آندوسکوپ، جراح، رگی (معمولا یک شریان) را که عصب را فشرده می کند کنار می زند و یک بالشتک نرم بین عصب و رگ قرار می دهد. بر خلاف ریزوتومی، هدف این روش ایجاد بی حسی در صورت پس از جراحی نیست. افراد معمولاً چند روز پس از عمل در بیمارستان می مانند و تا چند هفته بعد بهبودی حاصل می شود.
- نورکتومی روشی است که در صورتی که هیچ رگی بر روی عصب سه قلو فشار نمی آورد بخشی از عصب در نزدیکی نقطه ورودی آن در ساقه مغز، برای رفع فشار میکروواسکولار، بریده می شود، نورکتومی همچنین ممکن است با بریدن شاخه های سطحی عصب سه قلو در صورت انجام شود. این روش ممکن است باعث بی حسی طولانی مدت در ناحیه صورت شود که حس آن بخش توسط عصب یا شاخه عصبی بریده شده تامین می شد. با این حال، بعد از عمل ممکن است عصب دوباره رشد کند و به مرور زمان حس بازگردد. در انجام نورکتومی، خطر ایجاد بیهوشی دولوروسا وجود دارد.
- درمان با جراحی، بخصوی وقتی فشار عروقی در تصویر برداری مغزی تشخیص داده نشده است، برای TN2 معمولاً مشکل سازتر از TN1 است. بسیاری از جراحان مغز و اعصاب استفاده از MVD یا ریزوتومی در افرادی که علائم TN2 بر TN1 غالب است را توصیه نمی کنند، مگر اینکه فشرده سازی عروقی مورد تایید قرار گرفته باشد. MVD برای TN2 در مقایسه با TN1 موفقیت کمتری را نشان داده است.
درمان های نوین با لیزر
استفاده از فتوبیومودلیشن (لیزر کم توان درمانی) برای درمان درد عصب سه قلو
فتوبیومودلیشن به عنوان یک درمان جایگزین
اخیراً، مطالعه چند مورد بالینی نشان داد که درمان گانگلیون اسفنوپالاتین (SPG) با فتوبیومودلیشن (لیزر کم توان) برای درمان میگرن موثر است. به دلیل اتصال عصب سه قلو به SPG، دوز مهاری لیزر کم توان برای SPG ممکن است اثر مشابهی در کاهش درد عصب سه قلو داشته باشد.
فتوبیومودلیشن : پیشینه
فتوبیومودلیشن که توسط انجمن فتوبیومودلیشن تراپی آمریکای شمالی پذیرفته شده است اشاره به نور درمانی دارد که از منابع نور غیر یونیزان در طیف مرئی و مادون قرمز استفاده می کند. فتوبیومودلیشن یک فرآیند غیر حرارتی است و کروموفورهای درون زا را هدف قرار می دهد و رویدادهای فتوفیزیکی و فتوشیمیایی را برمی‌انگیزد، که ممکن است منجر به نتایج درمانی مفیدی از جمله کاهش درد یا التهاب، تعدیل ایمنی و همچنین بالا بردن روند بهبود زخم و بازسازی بافت شود.
فتوبیومودلیشن چطور عمل می کند؟
به طور خاص، لیزر کم توان فوتون های نوری را ساطع می کند که به پوست نفوذ می کند و گیرنده های نور درون زا را تحریک می کند که منجر به یک پاسخ فیزیولوژیکی می شود. این پاسخ ماهیت دو فازی دارد و می‌تواند فعالیت‌های بیولوژیکی را تحریک یا مهار کند. دوزهای پایین لیزر کم توان یک اثر تحریک‌کننده دارد که می‌تواند برای بهبود بافت و افزایش جریان خون استفاده شود.
دوزهای بالاتر آن دارای یک اثر مهاری است که در درجه اول برای تقویت اثرات ضد درد استفاده می شود، به عنوان مثال برای درمان نورآلژی سه قلو. اثرات لیزر کم توان بر مهار درد، شامل مهار آنزیم سیکلواکسیژناز 2 (COX-2) است. بنابراین تشکیل پروستاگلاندین E2 (PGE2) را کاهش می دهد؛ باعث کاهش هدایت عصبی رشته های عصبی Aδ و C می شود و فاکتور نکروز دهنده تومور-آلفا (TNFα) را کاهش می دهد. علاوه بر این، فتوبیومودلیشن آزادسازی ماده P (در انتقال پیام های درد تاثیر گذار است) و گلوتامات (انتقال دهنده عصبی) را کاهش می دهد.
